ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN KALA IV

KONSEP MEDIS

A.    PENGERTIAN

Kala Empat Persalinan adalah tahapan persalinan yang dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah itu.

Kala IV adalah terjadi sejak plasenta lahir 1-2 jam sesudahnya,hal-hal ini yang perlu diperhatikan adalah kontraksi uterus sampai uterus kembali kebentuk normal.Hal itu dapat dilakukan dengan melakukan rangsangan taktil (masase) untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat.perlu juga diperhatikan bahwa plasenta telah lahir lengkap dan tidak ada yang tersisa sedikitpun dalam uterus serta benar-benar dijamin tidak terjadi perdarahan lanjut.

Kala IV adalah kala pengawasan dari 1-2 jam setelah bayi dan plasenta lahir untuk memantau kondisi ibu.

B.     ASUHAN KALA IV

·        Evaluasi Uterus

Perlu diperhatikan bahwa kontraksi uterus mutlak diperlukan untuk mencegah terjadinya perdarahan dan pengembalian uterus kebentuk normal. Kontraksi uterus yang tidak kuat dan terus-menerus dapat menyebabkan terjadinya atonia uteri yang dapat mengganggu keselamatan ibu.Untuk itu evaluasi terhadap uterus pasca pengeluaran plasenta sangat penting untuk diperhatikan.

Untuk membantu membantu uterus berkontraksi dapat dilakukan dengan dengan masase agar uterus tidak menjadi lembek dan mampu berkontraksi dengan kuat. Setelah kelahiran plasenta, periksa kelengkapan dari plasenta dan selaput ketuban. Jika masih ada sisa plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal dalam uterus akan mengganggu kontraksi uterus sehingga menyebabkan perdarahan.

Jika dalam waktu 15 menit uterus tidak berkontraksi dengan baik, maka akan terjadi atonia uteri. Oleh karena itu, diperlukan tindakan rangsangan taktil (massase) fundus uteri dan bila perlu dilakukan Kompresi Bimanual. Dapat diberikan obat oksitosin dan harus diawasi sekurang-kurangnya selama satu jam sambil mengamati terjadinya perdarahan post partum.

·        Pemeriksaan Servik, Vagina dan Perineum

Untuk mengetahui apakah ada tidaknya robekan jalan lahir, maka periksa daerah perineum, vagina dan vulva. Setelah bayi lahir, vagina akan mengalami peregangan, oleh kemungkinan edema dan lecet. Introitus vagina juga akan tampak terkulai dan terbuka. Sedangkan vulva bisa berwarna merah, bengkak dan mengalami lecet-lecet.

Segera setelah kelahiran bayi, serviks dan vagina harus diperiksa secara menyeluruh untuk mencari ada tidaknya laserasi dan dilakukan perbaikan lewat pembedahan kalau diperlukan. Servik, vagina dan perineum dapat diperiksa lebih mudah sebelum pelepasan plasenta karena tidak ada perdarahan rahim yang mengaburkan pandangan ketika itu.

Pelepasan plasenta biasanya terjadi dalam waktu 5-10 menit pada akhir kala II. Memijat fundus seperti memeras untuk mempercepat pelepasan plasenta tidak anjurkan karena dapat meningkatkan kemungkinan masuknya sel janin ke dalam sirkulasi ibu. Setelah kelahiran plasenta, perhatian harus ditujukan pada setiap perdarahan rahim yang dapat berasal dari tempat implantasi plasenta

Kontraksi uterus yang meengurangi perdarahan ini dapat dilakukan dengan pijat uterus dan penggunaan oksitosin. Kalau pasien menghadapi perdarahan nifas ( misalnya karena anemia, pemanjangan masa augmentasi oksitosin pada persalinan, kehamilan kembar, atau hidramnion) dapat diperlukan pembuangan plasenta secara manual.

Untuk mengetahui ada tidaknya trauma atau hemoroid yang keluar, maka periksa anus dengan rectal toucher. Laserasi dapat dikategorikan dalam :

1.      Derajat pertama: laserasi mengenai mukosa dan kulit perineum, tidak perlu dijahit.

2.      Derajat kedua: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit dan jaringan perineum (perlu dijahit).

3.      Derajat ketiga: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan spinkter ani.

4.      Derajat empat: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan spinkter ani yang meluas hingga ke rektum. Rujuk segera.

                                                               

·         Prinsip Penjahitan Luka Episiotomi/ Laserasi Perineum
Indikasi Episiotomi

1.      Gawat janin

2.      Persalinan per vaginam dengan penyulit (sungsang, tindakan vakum ataupun forsep).

3.      Jaringan parut (perineum dan vagina) yang menghalangi kemajuan persalinan.

·         Tujuan Penjahitan

1.      Untuk menyatukan kembali jaringan yang luka.

2.      Mencegah kehilangan darah.

·         Keuntungan Teknik Jelujur

Selain teknik jahit satu-satu, dalam penjahitan digunakan teknik penjahitan dengan model jelujur. Adapun keuntungannya adalah :

1.      Mudah dipelajari.

2.      Tidak nyeri.

3.      Sedikit jahitan.

·         Hal Yang Perlu Diperhatikan
Dalam melakukan penjahitan perlu diperhatikan tentang :

1.      Laserasi derajat satu yang tidak mengalami perdarahan, tidak perlu dilakukan penjahitan.

2.      Menggunakan sedikit jahitan.

3.      Menggunakan selalu teknik aseptik.

4.      Menggunakan anestesi lokal, untuk memberikan kenyamanan ibu.

·        Pemantauan Kala IV

Saat yang paling kritis pada ibu pasca melahirkan adalah pada masa post partum. Pemantauan ini dilakukan untuk mencegah adanya kematian ibu akibat perdarahan. Kematian ibu pasca persalinan biasanya tejadi dalam 6 jam post partum. Hal ini disebabkan oleh infeksi, perdarahan dan eklampsia post partum. Selama kala IV, pemantauan dilakukan 15 menit pertama setelah plasenta lahir dan 30 menit kedua setelah persalinan.

Setelah plasenta lahir, berikan asuhan yang berupa :

1.      Rangsangan taktil (massase) uterus untuk merangsang kontraksi uterus.

2.      Evaluasi tinggi fundus uteri – Caranya : letakkan jari tangan Anda secara melintang antara pusat dan fundus uteri. Fundus uteri harus sejajar dengan pusat atau dibawah pusat.

3.      Perkirakan darah yang hilang secara keseluruhan.

4.      Pemeriksaan perineum dari perdarahan aktif (apakah dari laserasi atau luka episiotomi).

5.      Evaluasi kondisi umum ibu dan bayi.

6.      Pendokumentasian.

·        Bentuk Tindakan Dalam Kala IV :

1.      Mengikat tali pusat;

2.      Memeriksa tinggi fundus uteri;

3.      Menganjurkan ibu untuk cukup nutrisi dan hidrasi;

4.      Membersihkan ibu dari kotoran;

5.      Memberikan cukup istirahat;

6.      Menyusui segera;

7.      Membantu ibu ke kamar mandi;

8.      Mengajari ibu dan keluarga tentang pemeriksaan fundus dan tanda bahaya baik bagi ibu maupun bayi.

·        Tindakan Yang Tidak Bermanfaat :

1.      Tampon vagina  : menyebabkan sumber infeksi.

2.      Pemakaian gurita : menyulitkan memeriksa kontraksi.

3.      Memisahkan ibu dan bayi.

4.      Menduduki sesuatu yang panas – menyebabkan vasodilatasi, menurunkan tekanan darah, menambah perdarahan dan menyebabkan dehidrasi.

·        Pemantauan Lanjut Kala IV

Hal yang harus diperhatikan dalam pemantauan lanjut selama kala IV adalah :

1.      Vital sign

Tekanan darah normal < 140/90 mmHg; Bila TD < 90/ 60 mmHg, N > 100 x/ menit (terjadi masalah); Masalah yang timbul kemungkinan adalah demam atau perdarahan.

2.      Suhu

S > 380 C (identifikasi masalah); Kemungkinan terjadi dehidrasi ataupun infeksi.

3.       Nadi

4.       Pernafasan

5.      Tonus uterus dan tinggi fundus uteri

Kontraksi tidak baik maka uterus teraba lembek; TFU normal, sejajar dengan pusat atau dibawah pusat; Uterus lembek (lakukan massase uterus, bila perlu berikan injeksi oksitosin atau methergin).

6.      Perdarahan

 Perdarahan normal selama 6 jam pertama yaitu satu pembalut atau seperti darah haid yang banyak. Jika lebih dari normal identifikasi penyebab (dari jalan lahir, kontraksi atau kandung kencing).

7.      Kandung kencing

 Bila kandung kencing penuh, uterus berkontraksi tidak baik.

·        Tanda Bahaya Kala IV

1.      Demam.

2.      Perdarahan aktif.

3.      Bekuan darah banyak.

4.      Bau busuk dari vagina.

5.      Pusing.

6.      Lemas luar biasa.

7.      Kesulitan dalam menyusui.

8.      Nyeri panggul atau abdomen yang lebih dari kram uterus biasa.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A.    PENGKAJIAN

1.      Aktivitas dan istirahat

Dapat tampak berenergi atau kelelahan / keletihan, mengantuk

2.      Sirkulasi

·        Nadi biasanya lambat (50-70), karena hipersensitivitas vagal.

·        TD Bervariasi,

·        Edema

3.      Integritas ego

Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah- ubah,

4.      Eliminasi

·        Hemoroid sering ada dan menonjol

·        kandung kemih mungkin teraba atas simfisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang.

5.      Makanan / cairan

Dapat mengeluh haus lapar atau mual

6.      Neurosensori

·     Sensasi gerak ekstremitas bawah menurun pada adanya anestesi spinal atau analgesia kaudal/epidural.

·     Hiperefleksia mungkin ada

7.      Nyeri atau ketidaknyamanan

dapat melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber, mis : nyeri, trauma jaringan / perbaikan episotomi, kandung kenih penuh, perasaan dingin dan otot tremor dan menggigil

8.      Keamanan

·        Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (pengerahan tenaga, dehidrasi)

·        Perbaikan episitomi utuh, dengan tepi jaringan merapat.

9.      Seksualitas

·        Fundus keras terkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi unbilikus.

·        Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap, dengan hanya beberapa bekuan kecil.

·        Payudara lunak dan puting tegang

B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Intoleransi aktifitas b/d proses persalinan.

2.      Resiko perdarahan b/d laserasi perineum.

3.      Gangguan Personal Hygiene b/d Intoleransi aktifitas.

4.      Resiko infeksi b/d laserasi perineum.

5.      Kecemasan anggota keluarga b/d ketidaktahuan mengenai prognosis persalinan.

3. INTERVENSI
   Dx Kep 1 : Intoleransi aktifitas b/d proses persalinan

Tujuan : Ibu mampu kembali melakukan aktifitas

1.      Kaji keadaan umum ibu (tingkat intoleransi aktifitas).

R/ : Mengetahui kondisi keseluruhan ibu guna menentukan intervensi selanjutnya.

2.      Berikan minum dan makan kepada ibu.

R/ : Mencegah dehidrasi sekaligus mengganti energi yang hilang saat proses persalinan.

3.      Bantu Ibu dalam melakukan aktifitas yang belum bisa dilakukan ibu.

R/ : Meminimalkan pengunaan energy yang berlebihan oleh ibu.

4.      Istirahatkan ibu dan beri posisi yang nyaman, tapi tetap dalam pengawasan.

R/ : Istirahat dapat memulihkan kembali tenaga yang hilang setelah bekerja keras melahirkan bayi.

Dx Kep 2  : Resiko perdarahan b/d laserasi perineum

Tujuan   : Perdarahan berlebihan tidak terjadi.

1.      Pantau TTV ibu secara berkala

R/ : TTV menjadi acuan banyaknya darah yang hilang

2.      Menilai tonus uterus

R/ : Tonus uterus merupakan indikasi perdarahan

3.      Periksa kandung kemih

R/ : Bila kandung kemih penuh akan mendorong uterus keatas dan menghalangi kontraksi.

4.      Anjurkan Ibu untuk menyusui bayinya.

R/ : Menyusui membantu untuk kontraksi uterus

Dx Kep 3 : Gangguan Personal Hygiene b/d Intoleransi aktifitas

Tujuan      : Kebersihan personal hygiene terpenuhi.

1.      Kaji efek yang ditimbulkan intoleransi aktifitas berhubungan dengan personal hygiene.

R/ : Mengetahui efek yang ditimbulkan intoleransi aktifitas terhadap personal hygiene guna menentukan intervensi selanjutnya.

2.      Bantu ibu dalam memenuhi kebutuhan personal hygienenya.

R/ : Kelelahan membuat ibu tidak mampu memenuhi kebutuhan personal hygienenya sendiri sehingga memerlukan bantuan.

3.      Kolaborasi dengan keluarga mengenai pemenuhan kebutuhan personal hygiene ibu.

R/ : Keluarga biasanya lebih mengerti dan tahu mengenai kebutuhan klien.

Dx Kep  4 : Resiko infeksi b/d laserasi perineum

Tujuan       : Infeksi tidak terjadi

1.      Perhatikan robekan pada perineum.

R/ : Luka laserasi beisa menjadi mediator masuknya kuman.

2.      Lakukan penanganan segera bila terdapat laserasi perineum.

R/ : Penanganan dengan segera bisa mencegah terjadinya infeksi

3.      Pertahankan pemberian tindakan dengan teknik septic dan aseptic.

R/ : Mencegah masuknya mikroorganisme dan terjadinya infeksi

4.      Pantau TTV ibu.

R/ : TTV bisa menjadi acuan tejadinya infeksi.

Dx Kep 5 : Kecemasan anggota keluarga b/d ketidaktahuan mengenai prognosis persalinan.

Tujuan          : Keluarga tidak menunjukkan status cemas

1.      Kaji tingkat kecemasan anggota keluarga

R/ : Memberikan informasi mengenai kecemasan keluarga guna menentukan intervensi selanjutnya.

2.      Berikan penjelasan mengenai prognosis dari persalinan itu sendiri.

R/ : Agar anggota keluarga paham tentang bagaimana proses persalinan itu.

3.      Beritahu kepada keluarga mengenai tanda-tanda bahaya pasca persalinan.

R/ : Mencegah terjadinya rasa cemas yang berlebihan

4.      Ajarkan kepada keluarga cara memeriksa FU dan menimbulkan kontraksi.

R/ : Membantu dalam penanganan segera serta mengurangi kecemasan keluarga.

DAFTAR PUSTAKA

1.     Doenges Marilynn E, dkk, Rencana Perawatan Maternal/Bayi.edisi 2, EGC, Jakarta

2.     http://blog.asuhankeperawatan.com/414askep/mekanisme-persalinan-normal/

3.     http://www.mitrariset.com/2009/04/persalinan.html

4.      Scoot, J, dkk, 2002, Dandorft Buku Saku Obstetri Dan Ginekologi, Cetakan I, Widya Merdeka, Jakarta.

5.      Prawiharjo, Sarwono. 2008. Ilmu kebidanan. Jakarta: YPB SP