Dokumentasi keperawatan

TUGAS

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

                                                       Kelompok I

1.      SILANU SYAUQI RODLIANI

2.      RUSMAN IRFANDI

3.      NOMY ASYRIFA

4.      NOVIANTI ARDIANI HASNI

5.      SENAH

6.      RIA ERDIANTI

7.      RINIWATI

8.      RENDHY WIJAYA

9.      PATAHILAH

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS KESEHATAN

AKADEMI PERAWAT KESEHATAN

2011

KATA PENGANTAR

Bismiillah hirrahman nirrahim…

Alhamdillah puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas semua rahmat inayah dan hidayahnya yang berupa kesehatan serta kesempatan, sehingga makalah tentang “ PENDOKUMENTASIAN IMPLEMENTASI “ ini dapat terselesaikan sesuai waktu yang telah ditentukan.

Tak lupa pula shalawat dan salam juga penulis sampaikan kepada nabi Muhammad SAW, keluarga dan para sahabatnya, sebab melalui beliaulah kita berada dalam kesesatan lalu beralih kepada petunjuk jalan yang lurus yang diridhai oleh Allah SWT.

Dalam penyusunan makalah ini masih banyak terdapat kekurangan dan kelemahan atau dengan kata lain masih jauh dari kesempurnaan, namun penulis menyadari bahwa kesempurnaan Cuma milik Allah semata.

Akhirnya semoga makalah ini bisa membawa manfaat dan berguna bagi penulis khususnya dan semua pembaca umumnya amin ya rabhal alamin.

Sakra 1 september 2011

Penulis

Kelompok V

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................................

DAFTAR ISI.....................................................................................................................

BAB I : PENDAHULUAN.....................................................................................

1. Latar Belakang.....................................................................................................

1.1 Pengumpulan Data............................................................................................

1.2 Pengelompokan Data.........................................................................................          

2. Tujuan...................................................................................................................

Pengkajian  ..............................................................................................................

Pemeriksaan fisik ....................................................................................................

Pemeriksaan diagnostik  .........................................................................................

Diagnose keperawatan ............................................................................................

intervensi...................................................................................................................

Daftar pustaka.........................................................................................................

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Pelayanan keperawatan merupakan pelayanan professional dari pelayanan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas.

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan. Diperlukan penkajian yang cermat untuk mengenal masalah pasien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat tergantung pada kecermatan dan ketelitian dalam tahap pengkajian.

Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu:

1 pengumpulan data

2 pengelompokan data

3 perumusan diagnosis keperawatan.

1.1. Pengumpulan Data

Pengumpulan data merupakan kegiatan dalam menghimpun informasi (data-data) dari pasien, yagn meliputi unsung biopsikososial spiritual yang komperhensif. Untuk mendapatkan data-data yang lengkap dan relevan, perawat membutuhkan dasar yang kuat dari berbagai dsiplin ilmu.

Data dapat dikelompokkan dari berbagai sumber. Sumber data yang utama adalah pasien. Data-data tambahan yang diperlukan dapat diperoleh dari sumber lain, misalnya;

 1 keluarga dan orag lain yang mengennal pasien;

 2 tenaga kesehatan seperti dokter, perkerja sosial fisioterapi, tenaga perawat, dll

(3) catatan-catatan yang dibuat oleh tenaga-tenaga kesehatan yang tercatat dalam          dokumen medis pasien;

(4) hasil-hasil pemeriksaan.

Beberapa cara yang dapat digunakan untuk megumpulkan data, yakni;

observasi, wawancara,dan pemeriksaan.

1.2  Pengelompokkan Data

Data-data yang dikumpulkan selanjutnya dikelompokkan.beberapa cara

untuk mengelompokkan data; masing-masing perawat dapat memilih cara terbaik.

Salah satu cara adalah teori Abraham Maslow yang berpendapat bahwa semua manusia mempuyai kebutuhan dasar umum yang terdiri dari beberapa tingkatan, dimana tingkatan kebutuhan dasar fisik harus terpenuhi lebih dahulu sebeum kebutuhan tinggkat yang lebih tinggi. Misalnya kebutuhan dasar akan makan, cairan, dan oksigen harus dipenuhi terlabih dahulu atau sekurang-kurangnya sebagian terpenuhi, agar kehidupan dapat terus berlanjut.

1.3 Perumusan Diagnosis Keperawatan

Tahap akhir dari pengkajian adalah merumuskan diagnosis keperawatan. Diagnosis keperawaan merupakan suatu pernyataan yang jelas tentang masalah kesehatan pasien, yang dapat diatasi degan tindakan keperawataan. Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan aalisis dan interpretasi data yang diperoleh melalui pengkajian ata. Diagnosis keperawatan memberi gambaran tentang masalah kesehatan pasien yang nyata ataupun potensial, dan pemecahannya masih dalan wewenang perawat.

Setelah semua tahapan pengkajian dilakukan baru semua itu dimasukkan dalan suatu dokumentsi pengkajian. Hal ini dilakukan agar mempermudah tahapan selanjutnya dari proses keperawatan seperti penentuan diagnosis keperawataan. Pendokumentasian dari pengkajian juga dapat memberikan data- data yang akurat sehingga dapat mempermudah dalam proses implementasi keperawatan.

Dokumentasi keperawatan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrument untuk melindungi para pasien dan perawat secara sah, oleh karena itu perawat diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar professional.

2. Tujuan

Penulisan makalah ini ditujukan untuk pemenuhan tuntutan akademik sebagai tugas penulisan makalah. Selain itu penulisan makalah ini ditujukan untuk memperdalam pengetahuan dan wawasan tentang dokumentasi pengkajian. Sementara itu tujuan dari dokumentasi itu sendiri adalah:

1. Sebagai sarana komunikasi pasien dan perawat.

2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.

3. Sebagai informasi statistik.
4. Sebagai sarana pendidikan.
5. Sebagai sumber data penelitian.
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.
7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan.

3. RUMUSAN MASALAH

1. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan?
2. Apa yang dimaksud dengan pengkajian keperawatan?
3. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi pengkajian?
4. Apa-apa saja unsur dari dokumentasi pengkajian?

\

BAB II

PEMBAHASAN

1. Pengertian Dokumentasi pengkajian keperawatan

Secara historis, perawat telah meyakini bahwa makin banyak informasi yang dicatat seorang perawat, makin baik pembelaan hukumnya bila ada gugatan hokum. Namun sekarang ini, perawat mengenal bahwa sistem dokumentasi yang efisien, komprehensif dapat mendokumentasikan lebih banyak data dalam waktu dan temapt yang lebih sedikit. Dokumentasi keperawatan harus objektif dan komprehensif dan harus secara akurat mencerminkan status klien dan apa yang telah terjadi padanya. Bila ada gugatan, catatan keperawatan harus menggambarkan apa yang ditulis oleh perawat secara teliti dan harus menunjukkan bahwa hal tersebut telah sesuai dengan kebijakan institusi.

Sayangnya, kebanyakan rumah sakit dan institusi lain tidak menelaah dengan serius apa sebenarnya diperlukan dalam dokumentasi. Banyak perawat telah diajarkan untuk menulis sebanyak mungkin, dan melaksanakannya sesuai dengan yang telah diajarkan, “Jika tidak dicatat, berarti tidak dilakukan.” Apakah pencatatan yang buruk menunjukkan perawatan yang buruk? Bersamaan dengan pertanyaan ini timbul pertanyaan lain : seperti apakah pencatatan yang buruk itu? Dengan standar apa pencatatan itu dinilai buruk?

Bila departemen keperawatan tidak membuat kebijakan spesifik untuk pencatatan, maka pencatatan tersebut dapat diambil dari standar departemen keperawatan lain atau dari kesaksian lain. Hukum kasus tidak menentukan standar untuk dokumentasi keperawatan tetapi lebih pada memberikan penilaian yang berkenaan dengan kepatuhan terhadap standar.

Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam

mempertanggungjawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian keperawatan.

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti otentik yang dituliskan dalam format yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “tanda tangan” dan nama perawat serta harus menyatu dengan status / rekam medik pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses keperawtan memerlukan pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnose keperawatan, intervensi , implementasi dan evaluasi keperawatan harus didokumentasikan. Pada makalah ini akan dibahas tentang dokumentasi pengkajian keperawatan.

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan.

ng dan dapat pula mengindikasikan diperlukannya intervensi tambahan.

Dokumentasi keperawatan mempunyai dua tujuan profesional-administratif dan

Tujuan administrative adalah sebagai berikut :

1. Untuk mendifinisikan fokus keperawatan bagi klien atau kelompok.

2. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat tim

     pelayanan kesehatan lain.

3. Untuk memberikan kriteria penelaahan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan

     kualitas).
4. Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien.
5. Untuk memberikan justifikasi terhadap reimbursemen
6. Untuk memberikan data untuk tinjauan administratife dan legal.
7. Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi, dan prifesional.

Sistem dokumentasi keperawatan mempunyai beberapa komponen. Sebagian besar komponen terutama memfokuskan pada pendokumentasian hal-hal berikut :

1. Pengkajian
2. Perencanaan
3. Implementasi
4. Evaluasi

2. Tujuan Pengkajian Keperawatan

Tujuan umum dari pengkajian yaitu;

• Mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan (kemampuan) pasien dan -rencana yang efektif dalam perawatan pasien.
• Tujuan khusus dari pengkajian yaitu dapat digunakan sebagai :
• Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga
• Dasar menentukan diagnosa keperawatan
• Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang baru
• muncul
• Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang sesuai
• Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan pengasuh pasien
• Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang
• Dasar pemilihan perawatan dan penentuan biaya perawatan
• Memproteksi hak-hak legal
• Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk menetukan kebutuhan
• staf perawatan, biaya perawatan pasien, dll)
• Untuk mengindentifikasi kebutuhan dan respons klien yang unik terhadap masalah-masalah dan akan ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan yang mempengaruhi rencana intervensi keperawatan yang diperlukan
• Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber yang dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat dianalisis dan diidentifikasi
• Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai poin refernesi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi kesehatan klien.

• Untuk mengidentifiaksi karakteristik sesuai respons dan kondisi kesehatan klien yang akan mempengaruhi rencana dan pemberian intervensi keperawatan.
• Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi
• keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien.
• Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan
• yang efektif.

Prioritas pengumpulan data ditentukan oleh oleh kondisi pasien secara cepat atau kebutuhan pasien. Dalam menentukan siapa yang harus dikaji perawat harus mencatat :

kebutuhan- kebutuhan perawatan kesehatan pasien, masalah dan keluhan

pasien

potensial komplikasi pada pasien baik fisik ataupun psikologis

kebutuhan pembelajaran pasien dan keluarga

hubungan keluarga, kemapuan pengasuh dan kemauan memberi perawatan

pada pasien

sumber-sumber yang dimiliki pasien dan keluarga

faktor-faktor yang berhubungan dengan perencanaan pasien pulang untuk pengkajian semua hal diatas , masing-masing institusi ( rumah sakit ) berbeda-beda.

Ada 2 komponen yang harus selalu ada dalam pengkajian yaitu :

1. Data Dasar Riwayat Perawatan Pasien

Mengumpulkan informasi tentang status kesehatan pasien. Riwayat kesehatan pasien, coping sebelum sakit ( karena adanya perubahan perawatan diri dan perubahan gaya hidup).

Isi pengkajian riwayat perawatan pasien, umumnya terdiri dari :

$hospitalisasi yang lalu

riwayat operasi

masalah kesehatan yang lalu dan sekarang

alergi

rivew sistem untuk mengidentifikasi: masalah, kebutuhan pembelajaran,

pengkajian psikososial

keterbatasan fungsi, kemampuan untuk dibantu atau aktivitas kebutuhan

sehari-hari yang mampu dilakukan mandiri

perubahan gaya hidup akibat sakit yang dideritanya atau terapi yang

dijalaninya

pemakaian alkohol, tembakau/ rokok,obat-batan sebelumnya

persepsi akan sakitnya

informasi tentang perawatan dan yang merawat dirumah\

harapan akan terapi dan perawatan medis / keperawatan yang sedang

dijalaninya

persepsi pasien akan keterlibatan dirinya dan tanggung jawab dalam

perawatannya.

Data diatas tersebut dapat digolongkan dalam data obyektif & subyektif

3. Pengkajian Fisik

Ditulis terpisah

Format bias dalam bentuk : head to toe atau per sistem

Terkadang menggunakan gambar ( tampakan depan & belakang ) untuk

memudahkan

Tulis hah-hal yang baik / buruk yang ditemukan selama pengkajian namun hindari penulisan dengan cara : normal, abnormal, baik, buruk memuaskan.

3. Model keperawatan dalam pengkajian

a. Gordon (1982) : Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola penatalaksanaan kesehatan /

    persepsi sehat

a. Pola sehat – sejahtera yang

   dirasakan

b. Pengetahuan tentang gaya hidup

   dan berhubungan dengan sehat

c. Pengetahuan tentang praktik

   kesehatan preventif

d. Ketaatan pada ketentuan media

   dan keperawatan

2. Pola nutrisi – metabolik

a. Pola makan biasa dan masukan

   cairan

b. Tipe makanan dan cairan

c. Peningkatan / penurunan berat

    badan

d. Nafsu makan, pilihan makanan

3. Pola eliminasi

a. Defekasi, berkemih

b. Penggunaan alat bantu

c. Penggunaan obat-obatan

4. Pola aktivitas – latihan

a. Pola aktivitas, latihan dan

    rekreasi

b. Kemampuan

    untuk mengusahakan aktivitas sehari- hari (merawat diri, bekerja, dll)

5. Pola tidur dan istirahat

a. Pola tidur – istirahat dalam 24 jam

b. Kualitas dan kuantitas tidur

6. Pola kognitif – perseptual –kekuatan alat sensori

a. Penglihatan, perasa, pembau

b. Kemampuan bahasa, belajar, ingatan dan pembuatankeputusan
 

7. Pola persepsi-konsep diri
a. Sikap klien mengenai dirinya

b. Persepsi klien tentang kemampuannya

c. Pola emosional

d. Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri

8. Pola peran dan tanggung jawab

a. Persepsi klien tantang pola hubungan

b. Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab

9. Pola seksual – reproduksi

a. Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitasnya
b. Tahap dan pola reproduksi

10. Pola koping dan toleransi stress
a. Kemampuan mengendalian stress

b. Sumber pendukung

11. Pola nilai dan keyakinan

a. Nilai, tujuan dan keyakinan

b. Spiritual

c. Konflik

b.Model roy`s (1984) : Model adaptasi :

1. Kebutuhan fisiologik

a. Aktivitas dan istirahat

Pengkajian fokus tertentu-seperti tanda-tanda vital, fungsi usus dan kandung kemih, serta status nutrisi-dilakukan pada setiap shift untuk setiap klien. (Appendiks I menunjukkan rencana perawatan generic untuk semua orang dewasa yang dirawat di rumah sakit yang meliputi pengkajian fokus rutin ini). Perawat menentukan kebutuhan untuk pengkajian fokus tambahan yang didasarkan pada kondisi klien. Sebagai contoh, pada klien pasca-operasi, perawat mengkaji dan memantau luka operasi terapi IV.

Setiap rencana perawatan di Unit II dari buku ini berisi criteria pengkajian fokus spesifik untuk setiap diagnose keperawatan yang disajikan. Criteria ini mengarahkan perawat untuk mengumpulkan data tambahan yang spesifik untuk klien tersebut setelah ditetapkan diagnose awal. Data tambahan ini dapat ditambahkan pada pernyataan diagnose keperawatan sebagai factor penunjang.

1. Pengumpulan data

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan- kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).

a) Karakteristik data

1. Lengkap

Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan

— kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab- sebab yang lain)

2. Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.

3. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.

b) Sumber data

1. Sumber data Primer

Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.

2. Sumber data Sekunder

Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien

3. Sumber data lainnya

Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan

riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.

Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam

pengumpulan data adalah

1.Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)

2.Orang terdekat

3.Catatan klien

4.Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)

5.Konsultasi

6.Hasil pemeriksaan diagnostik

7.Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya

8.Perawat lain

9.Kepustakaan

4. Jenis data

Data subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka. Hanya klien yang dapat memberikan informasi seperti ini. Sebagai contoh, adanya ras nyeri merupakan temuan subjektif. Hanya klien yang dapat memberikan informasi tentang frekuensi, durasi, lokasi, dan intensitas nyerinya. Data subjektif biasanya mencakup perasaan ansietas, ketidaknyamanan fisik, atau stres mental. Meskipun hanya klien yang dapat memberikan data subjektif yang relevan terhadap perasaan ini, perawat harus waspada bahwa masalah ini dapat terjadi pada perubahan fisologis, yang teridentifikasi melalui pengumpulan data.

Data objektif adalah pengamatan atau perngukuran yang dibuat oleh pengumpul data. Pengkajian darah klien dan identifikasi ukuran ruam tubuh setempat adalah contoh data objektif yang teramati. Pengukuran data objektif didasarkan pada standar yang diterima, seperti ukuran Fahrenheit atau celcius pada thermometer, atau sentimeter pada pita pengukuran. Suhu tubuh dan lingkar kepala adalah contoh dari data objektif yang dapat diukur.

5. Sumber-sumber data

Data didapatkan dari klien, keluarga teman dekat, anggota tim perawatan kesehatan, catatan kesehatan, pemeriksaan fisik, hasil dari pemeriksaan diagnostik dan laboratorium, dan literatur medis atau keperawatan yang berkaitan . Pengalaman perawat sendiri tentang tipe klien yang serupa adalah suatu sumber tambahan. Setiap sumber memberikan informasi tentang tingkat kesejahteraan klien, prognosis yang diantisipasi, factor-faktor risiko, praktik dan tujuan kesehatan dan pola kesehatandan penyakit, juga informasi yang relevan terhadap kebutuhan perawatan klien.

a. Klien

Pada kebanyakan situasi klien adalah sumber informasi yang terbaik. Klien yang sadar (orientasi terbaik) dan menjawab pertanyaan secara tepat dapat memberikan informasi yang paling akurat tentang kebutahan perawatan kesehatan, pola gaya hidup, penyakit saat ini dan masa lalu, persepsi tentang gejala, dan perubahan dalam aktivitas kehidupan sehari- hari. Namun demikian juga artinya untuk mempertimbangkan lingkungan di mana perawat berinteraksi dengan klien. Klien yang mengalami gejala akut di ruang kedaruratan tidak akan mampu memberikan informasi yang sama rincinya dengan klien yang datang ke klinik perawatan primer untuk melakukan pemeriksaan rutin.

b. Keluarga dan Orang Terdekat

Keluarga dan orang terdekat dapat diwawancarai sebagai sumber primer informasi tentang bayi dan anak-anak dank lien yang sakit kritis, cacat mental, disorientasi, atau klien yang tidak sadar. Pada kasus penyakit berat atau situasi darurat, keluarga menjadi satu-satunya sumber data yang tersedia tentang pola kesehatan sehat-sakit klien, medikasi terakhir,alergi, awitan penyakit, dan informasi lain yang dibutuhkan oleh perawat dan dokter.

Keluarga dekat dan teman dekat juga merupakan sumber informasi sekunder yang penting. Penting artinya untuk melibatkan mereka dalam pengkajian bila memungkinkan.

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.

a. Wawancara

Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.

Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.

Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.

Macam wawancara :
1. Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung
2. Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

b. Pengamatan / observasi

Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :

1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien     (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni).

2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien

3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan

dimengerti oleh perawat yang lain.

c. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah :

1. Inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll

2. Palpasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.

3. Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.

4. Perkusi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll

2. Analisis data

Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.

Dasar analisis :

1.Anatomi – fisiologi

2 Patofisiologi penyakit

3.Mikrobiologi – parasitologi

4.Farmakologi

5.Ilmu perilaku

6.konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)

7.Tindakan dan prosedur keperawatan

8.Teori-teori keperawatan.

8. Dokumentasi pengkajian

Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :

1.Gunakan format yang terorganisasi

2.Gunakan format yang telah ada

3.Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala

sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi

4.Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi

5.Masukkan pernyataan yang mendukung klien

6.Jabarkan observasi dan hasil yang jelas

7.Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian

8.Tulis data secara ringkas

9.Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan validasi
10. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
11. Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain
12. Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual, sesuaikan formatnya
13. Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relecan dan sesuai
14. Menuliskan identitas waktu
15. Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian.

Tipe-tipe pengkajian

Pengkajian awal, pengkajian lanjut, pengkajian ulang, dan pengkajian kembali menunjuk pada tiga tipe pengkajian keperawatan, yang umumnyaditujukan dalam dokumentasi.

1. Dokumentasi Pengkajian Awal

Pengkajian awal didokumentasikan sebagai sumber data (database)

yang dikembangkan untuk penggunaan umum suatu instansi, untuk

penggunaan spesifik pada unit perawatan khusus, atau untuk tipe populasi klien tertentu. Bentuk sumber data membantu dalam strukturisasi riwayat kesehatan klien dan pendokumentasian haisl pemeriksaan fisik. Beberapa format yang berbeda dalam penggunaan termasuk format tanya jawab daftar pemeriksaan dan kuisioner diri klien.

2. Dokumentasi Pengkajian Lanjutan

Pengkajian lanjutan, pengkajian ulang, dan pengkajian kembali didokumentasikan dalam catatan perkembangan klien atau pada lembar yang sesuai. Ini dapat dikategorikan sebagai data penunjang atau data yang dikembangkan. Klasifikasi pengkajian dengan cara ini memungkinkan perawat untuk menentukan di mana data harus didokumentasikan.

3. Data Penunjang

Data penunjang ada;ah data yang dikaji ulang atau data yang sudah dikumpulkan sebelumnya kemudain didokumentasikan

untuk menunjukkan pemantauan (monitoring) yang terus menerus terhadap status kesehatan klien dan pemecahan masalahnya.

Catatn grafis adalah contoh dari bentuk ini. Ini menunjukkan pemantauan yang terus menerus dilakukan terhadap penilaian tanda-tanda vital.

Tidak semua data penunjang didokumentasikan pada catatan perkembangan klien. Sering digunakan ketika lembar observasi (flow sheet) tidak ada atau tidak sesuai untuk dokumnetasi data yang spesifik. Jika pemasukan catatan perkembangan klien digunakan, maka catatan tersebut harus mempunyai daftar data subjektif dan objektif klien yang tersusun dengan baik dan akurat.

4. Data Yang Dikembangkan

Data yang dikembangkan tidak selalu didokumentasikan pada flow sheet. Hampir selalu, data tambahan diperlukan untuk penjelasan. Contohnya, suhu yang tiba-tiba meningkat didokumentasikan pada catatan grafis tidak mengindikasikan bahwa klien juga menerima transfusi darah pada saat yang sama. Perawat mendokumentasikan data relevan yang dikembangkan ini dalam catatan perkembangan guna mendukung penilaian keperawatan bahwa klien mengalami reaksi transfusi darah pada waktu suhu tinggi. Maka, ini satu cara di mana informasi baru dapat diperkenalkan pada proses penyelesaian masalah.

5. Pendokumentasian Pengkajian Khsusus

Ketika alat pengukuran khusus dimasukkan ke dalam proses pengambilan keputusan klinis, maka penggunaannya harus selalu didokumentasikan dalam catatn kliis. Pada kasus yang sama, alat yang digunakan tersebut disahkan oleh instansi sebagai formulir. Dalam kasus ini, hasilnya langsung didokumentasikan pada formulir, dan formulir ini menjadi bagian yang valid dari asuhan keperawatan. Pendokumentasian pada pengkajian khsus, misalnya Glasgow Coma Style yaitu skala pengukuran objektif terhadap suatu sistem neurologis (perubahan status mental) dengan menggunakan angka untuk mencatat urutan data pengkajian yang dikumpulkan. Skala ini menilai tiga aspek respons, yaitu membuka mata (E), respons verbal yang terbaik (V), dan respons motorik yang terbaik (M). Angka yang rendah memperliahtkan adanya penurunan status mental, angka tengah sampai nagka lebih tinggi memperlihatkan status mental (kondisi) yang lebih meningkat atau stabil. Jika ini bukan kasusnya, maka nama formulir, hasil pemeriksaan, dan implementasi intervensi keperawatan perlu didokumentasikan pada catatan perkembangan klien atau pada formulir penilaian. Contohnya The McGill Pain Scale yaitu skala pengukuran nyeri dimana perawat memilih angka yang paling sesuai mulai dari skala nol sampai lima untuk menentukan tingkat nyeri yang dialami klien.